Когда назначают операцию Вертгейма при РШМ

Методы хирургического лечения рака шейки матки (РШМ) получили широкое распространение и научное обоснование в начале ХХ века. Значительный вклад в терапию онкологических патологий репродуктивной системы внес Эрнест Вертгейм. По его методу и сегодня проводится большинство операций при РШМ. Операция при раке шейки матки является самостоятельным или применяется в комплексном лечении.

Показания

Операция Вертгейма при раке шейки матки является широко распространённой и популярной в терапии IВ и IIА стадий инвазивного (выходящего за пределы шейки матки) РШМ. Отдельные ее этапы были модифицированы благодаря внедрению современных методов исследования и оперативного лечения.

Показанием к применению данного метода хирургических вмешательств является плоскоклеточный РШМ и аденокарцинома – патологические изменения локализуются в цилиндрических клетках эндоцервикса, при которых:

  • внедрение новообразования в стому происходит на глубину до 3 мм (IА1 стадия), и обнаруживаются микроэмболы мутировавших клеток в сосудах кровеносной и лимфатической систем;
  • злокачественное поражение стомы происходит на глубину, превышающую 3 мм – рак матки IА2 стадии;
  • канцерогенный процесс распространяется за границы шейки во влагалище (в области верхней 2/3) или/и захватывает ткани тела матки, без образования регионарных метастазов (IIА).

Адекватным объемом проведения операции экстирпации матки при РШМ является ее удаление с сохранением яичников и маточных труб у пациенток моложе 40 лет и без сохранения – у возрастных больных.

У пациенток молодого возраста, желающих иметь детей при РШМ IА1 ст., предпочтение отдается органсберегающей оперативной методике, при которой вмешательство может быть ограничено конизацией (резекция конуса пораженных тканей) шейки матки, при условии отсутствия злокачественных изменений в удаленной части органа.

Методы диагностики

При проведении подготовительных мероприятий к операции Вертгейма врач должен с высокой степенью точности знать распространенность онкогенеза (локализация, площадь, глубина), морфофункциональное состояние прилежащих структур, спрогнозировать компенсаторные возможности организма пациентки. Для решения этих задач выполняются следующие исследования:

Фото рака шейки матки на УЗИ

  • осмотр с помощью гинекологических зеркал;
  • бимануальное ректовагинальное;
  • УЗИ урогенитальной и лимфодренажной систем;
  • рентгенография;
  • цисто-, гистеро- и кольпоскопия;
  • осмотр прямой и нижних отделов сигмовидной кишки с помощью ректороманоскопа.

При необходимости может быть назначено расширенное обследование почек, мочевого пузыря, толстой кишки и других органов брюшины и малого таза. Данные, полученные при КТ, МРТ, ПЭТ, лапароскопии, помогают увеличить информативность методов исследования, но их результат не является основанием для пересмотра стадии РШМ. Стадия устанавливается по результатам первичного обследования пациентки и впоследствии не подлежит изменению.

Подготовка к операции

Онкология может быть спровоцирована или протекать на фоне инфекционного процесса острой или хронической формы. Важным этапом предоперационной подготовки является санация обнаруженных очагов. Для обеспечения беспрепятственного доступа к операционному полю и профилактики осложнений в послеоперационном периоде делают очистку ЖКТ. При наличии риска тромбообразования назначают профилактическое лечение с использованием антиагрегантных средств.

Краткое описание метода

Операция, по сути, является расширенной экстирпацией (тотальной гистреэктомией) матки с придатками (или без них), частью влагалища, околоматочной клетчатки и прилежащих лимфатических узлов. На этапе подготовки к хирургическому вмешательству во влагалище пациента устанавливается марлевый тампон, производится катетеризация для отвода мочи.

Проводится операция под общим наркозом, эпидуральной анестезией или при сочетании этих методов. Больная располагается на операционном столе, установленном под углом 30-45° с приподнятым тазом и опущенным головным концом (положение Тренделенбурга). Чрезбрюшинный доступ обеспечивается срединным лапаротомным или поперечным (в случае ожирения пациентки) разрезом.

Врач ревизует (осматривает) органы, структуры, системы перитонеального и ретроперитонеального пространства. В зависимости от состояния органа, наличия и локализации метастазов, хирург:

  • накладывает клеммы на связки фиксирующего аппарата матки и яичников, натягивая их, и производит их рассечение;
  • слегка освобождает и смещает мочевой пузырь;
  • удаляет маточные общие и наружные лимфоузлы с окружающей жировой тканью. При наличии вторичных очагов канцерогенеза иссекает все тазовые лимфоузлы;
  • отделяет и обходит верхнюю пузырную артерию;
  • маточные сосуды рассекает и легирует (перевязывает);
  • производит освобождение и смещение прямой кишки;
  • матку отделяет, рассекает и перевязывает кардиальные связки;
  • мату, после проведения этих этапов операции, фиксирует исключительно половой трубкой;
  • производит частичную (на любом уровне) или тотальную резекцию влагалища. Верхнюю треть половой трубки удаляет в обязательном порядке;
  • после изъятия внутренних репродуктивных органов ушивает культи, осушает операционное поле;
  • оставшуюся часть листка мезосальпинкса фиксирует швами к тыльной стенке влагалища, а брюшину, покрывающую мочевой пузырь – к фронтальной;
  • дренирует полость;
  • раневое отверстие в брюшной стенке полностью ушивает.

Заболевание не является приговором – при раке матки операция Вертгейма дает высокую степень выживаемости больных – при IВ стадии без образования вторичных очагов в регионарных (расположенных рядом) лимфоузлах она составляет 85-90%, а при наличии метастазов (IВ-IIА) – 50%.

Онкологические больные с осложненным РШМ и лимфогенным метастатическим процессом в тазовых лимфатических железах, глубокой пенетрацией (проникновением) опухолей в стому и клетчатку подлежат проведению радиотерапии или химиолучевого лечения в реабилитационный период. Это повышает их выживаемость до 60%.

Модификации метода

Современные модификации оперативной терапии микроинвазивного РШМ предполагают:

  • операцию с сохранением придатков, так как при плоскоклеточном РШМ они вовлекаются в канцерогенный процесс у менее 1% пациентов;
  • сохранение части влагалища, так как у больных, поддающихся оперативному лечению, срединная часть половой трубки редко вовлекается в злокачественный процесс, и достаточно удалить ее верхнюю треть;
  • тотальную резекцию регионарных лимфоузлов и прилежащей клетчатки, в то время как удаление пристеночных лимфоузлов поясничной области проводится только по показаниям;
  • при наличии соответствующих возможностей оставлять латеральную треть кардиальных связок и окружающую их часть паравагинальной клетчатки.

Эти методы позволяют сделать операцию менее травматичной при сохранении ее эффективности.

Противопоказания

Если выявлен осложненный рак шейки матки, операция в том объеме, который был изначально запланирован, не проводится, так как не дает необходимый эффект.

Противопоказаниями к проведению операции Вертгейма являются обнаруженные:

  • метастазы в других органах;
  • конгломераты раковых клеток в пристеночных лимфоузлах поясничной области, которые невозможно удалить;
  • канцерогенные новообразования, проникающие в крупные сосуды околоматочной клетчатки (параметральное пространство).

В этом случае операция прекращается, и пациенту назначают химио- или радиотерапию после завершения реабилитационного периода.

При карциногенезе в аноректальных и урологических структурах используется расширенная операция – удаление пораженных органов с окружающей клетчаткой, тканями промежности и прилежащими лимфоузлами.

Осложнения

Хирургия при проведении такой сложной, обширной и инвазивной операции требует от хирурга знаний в смежных специальностях – флебологии, урологии, проктологии, для того, чтобы он мог устранить любые осложнения, возникающие в ходе вмешательства. Распространенными периоперационными осложнениями являются травмы органов (мочевого пузыря и мочеточников, толстой и тонкой кишки), магистральных сосудов, которые специалист устраняет в процессе работы.

Легочная эмболия

На раннем этапе постоперационного восстановления могут возникнуть:

  • геморрагия;
  • закупорка легочной артерии эмболом;
  • блокада просвета кишечника в результате спаечного процесса.

Отсроченные последствия оперативного вмешательства – это:

  • образование свищей – уретро-вагинальных и пузырно-вагинальных;
  • гипотония и атония детрузора и протоков, приводящих к развитию восходящего инфекционного процесса;
  • возникновение лимфоцеле забрюшинного пространства.

Среди послеоперационных осложнений преобладают инфекции как операционного поля (раневая), так и урологических путей. Применение современных методов антибактериальной терапии позволяет снизить риск этого вида осложнений с 77% до 15%.

Спайки после операции возникают из-за образования обширной раневой поверхности, травмирования органов, недостаточного кровоснабжения, гипоксии тканей, скопления жидкости. Они диагностируются в 60-90% случаев и возникают в течение 3 дней после хирургического вмешательства. В 40% случаев спайки после операции являются причиной хронических тазовых болей.

Восстановительный период

Швы после операции удаляют на 7-10 день. После проведения такой обширной и травматичной операции больной испытывает болевые ощущения. Для их купирования назначают анальгетические препараты. Боль может сохраняться на протяжении всего периода регенерации тканей.

Антибиотики при предраке

Для предотвращения развития инфекционного процесса назначается антибиотикотерапия. Чтобы избежать риска развития тромбоза сосудов конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, показан прием антикоагулянтов и использование компрессионного трикотажа.

Важным методом профилактики послеоперационных осложнений является диетотерапия. В первые сутки после операции пациент голодает, впоследствии:

Диета после операции

  • на 2-3 день разрешено употребление детских смесей;
  • на 4-5 день – введение слизистых протертых каш на воде;
  • на 6-7 день – в рацион вводят нежирный бульон, паровые или запеченные овощи и фрукты.

До полного выздоровления пациент придерживается лечебной диеты №1. В течение 1,5 месяца после операции больному запрещено:

  • заниматься сексом;
  • посещать баню, сауну, бассейн, открытые водоемы, солярий;
  • испытывать повышенные физические и психоэмоциональные нагрузки.

Альтернативой операции Вертгейма является органсохраняющее лечение – расширенная трахелеэктомия. Она позволяет сохранить детородную функцию и выполняется малотравматичным влагалищным, абдоминальным или лапароскопическим доступами.

1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Похожие публикации
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: