Ежегодно раком шейки матки в нашей стране заболевает 10,8 из 100000 женщин. Среди них смертность составляет 50%. Отмечается некоторое снижение количества пациенток со злокачественной патологией в старшей возрастной группе (после 60) при одновременном увеличении в средней – до 45 лет. Поэтому важно своевременно выявить предраковое состояние шейки матки для предотвращения озлокачествления процесса.
Содержание
Причины патологии
Проведенные исследования свидетельствуют о множественности причин возникновения цервикальных неоплазий:
- экзогенные – инфекции, химическое воздействие, травмы;
- эндогенные – «сбой» гормонального гомеостаза и статуса иммунной системы, аномалии обменных процессов;
- смешанные – эндо- и экзогенные патологические процессы.
Большинство исследователей склоняется к вирусной природе предраковых состояний и рака ШМ. Специфическое воспаление возникает под влиянием папилломавирусной и герпетической инфекции. Онкогенными являются ВПЧ 16 и 18. Наиболее опасен ВПЧ 16 – он обнаруживается в ½ случаев рака матки. Вирусы синтезируют белки, которые блокируют функции специфических противоопухолевых белков. Процесс влияет не только на саму клетку, но и вызывает «генетическую нестабильность».
Не менее важным фактором, вызывающим предраковое состояние матки и злокачественный процесс, является хроническое воспаление. Цервициты, обусловленные бактериальной инфекцией, диагностируются в 40-50% гинекологических заболеваний. Воспалительный процесс вызывает дистрофические изменения в многослойном сквамозном эпителии ШМ, разрушение межклеточных связей, «пропитывание» соединительной ткани лимфоцитами и лейкоцитами. Слизистая становится рыхлой, повышается ее проницаемость, снижается активность гликогена и дифференциация клеток.
Оба фактора приводят к местному иммунодефициту. Кроме анатомических особенностей строения ШМ, делающих ее основным барьером на пути внедрения инфекции, она является основным звеном местного иммунитета. Постоянная иммунная агрессия, которой подвергается слизистая половых путей и ШМ со стороны вирусной и бактериальной патогенной микрофлоры, химических и физических канцерогенов, при снижении индивидуального защитного барьера приводит к увеличению риска развития онкологии.
Состояние ШМ регулируется цитокинами, отвечающими за все клеточные процессы – пролиферацию, дифференцировку, апоптоз, специализированные клеточные функции. В основе злокачественного разрастания лежит нарушение равновесия между ростом (пролиферация) и гибелью (апоптоз) клеток. Колебания цитокиновой оси зависят от инфекции, наследственных аномалий генов, контролирующих синтез цитокинов, питания, стрессов, экологии.
Предраковые состояния может спровоцировать дисбиоз влагалища. Смещение микрофлоры в сторону патогенных анаэробов приводит к активизации нитрозаминов, выделяемых в процессе их жизнедеятельности.
Установлено, что нитрозамины обладают канцерогенными свойствами и вместе с факторами воспаления значимы в появлении канцерогенных патологий ШМ.
Также агентом, провоцирующим фоновые и предраковые заболевания шейки матки, являются травмы в результате:
- абортов;
- тяжелых родов;
- применения внутриматочных контрацептивных приспособлений и внутривлагалищных предметов гигиены;
- грубого полового акта.
Рубцовые изменения ШМ и эктропион часто вызывают предраковые заболевания матки – дисплазию, лейкоплакию.
Ткани репродуктивной системы являются гормонозависимыми, поэтому изменения уровня гормонов отражаются на состоянии ШМ. Установлено, что у 72% пациенток, имеющих предраковые состояния шейки матки, отмечается дефицит прогестерона и повышенная активность эстрогенов, стимулирующих пролиферацию эпителия, и нарушение гипофизарно-яичниковой функции в 50% случаев обнаруживается до развития фонового процесса. В различные возрастные периоды у женщин доминируют разные варианты нарушения гормонального гомеостаза.
Кроме эндогенных, на состояние эпителия оказывают влияние и экзогенные факторы – образ и качество жизни:
- ранняя сексуальная активность;
- роды до 20-летнего возраста;
- многочисленные беременности;
- наличие вредных привычек;
- проживание в экологически неблагополучных районах;
- работа во вредных условиях производства.
Так, у курящих женщин риск развития маточной онкопатологии в 2-3 раза превышает таковой у некурящих. Уже через 40 мин после выкуривания сигареты производные никотина обнаруживаются в цервикальной слизи. По выраженности нарушений в клетках цервикального канала их малигнизирующие свойства сравнимы с ВПЧ.
Характеристика фоновых и предраковых патологий
Вышеперечисленные факторы влияют на функции клеток эпителия. Именно гистологические исследования помогают определить, является ли патология фоновой или предраковой. Учитываются следующие морфологические критерии:
- измененные клеточные формы и размеры ядер;
- появление усиленной окраски (гиперхромных) ядер;
- увеличение количества делений (митозов);
- дисбаланс цитоплазмы и ядра.
Фоновые заболевания характеризуются нормальным делением, формированием, дифференцировкой, апоптозом и эксфолиацией (слущиванием). К ним относятся:
- псевдоэрозия и истинная эрозия ШМ;
- полипоз;
- папилломатоз;
- цервициты;
- эндометриоз;
- лейкоплакия и эритроплакия;
- эктропион.
Предраковое состояние шейки матки проявляется «сбоем» на этапах цитологического развития и специализации, которые не распространяются на более глубокие слои тканей шейки и тела матки. О
сновной признак предраковых состояний – дисплазия шейки матки. Отмечаются патоморфные очаги, в которых выявляется гиперплазия, нарушение клеточной специализации, аномалии формирования и слущивания эпителия.
Классификация предраковых состояний
Дисплазия ШМ часто (40-64%) переходит в предмалигнизирующие карциномы. Гиперплазия, ограниченная базальной мембраной эндотелия, различается по выраженности атипических процессов и локализации их:
- Легкая стадия дисплазии (CIN-I) характеризуется тем, что аномальные процессы затрагивают базальный и парабазальный слой, в процесс не вовлечены функциональные слои.
- При умеренной дисплазии (CIN-II) гиперпластические нарушения охватывают от 1/3 до 2/3 глубины эпителия.
- Гиперплазия тяжелой степени отмечается поражением значительной (более 2/3) глубины ткани. Наряду с атипичными клетками встречаются и нормальные. МКБ относит CIN-III к пограничной доклинической форме рака ШМ.
Неопластические процессы происходят и при других формах патологий:
- Лейкоплакия – патология без атипии, относится к фоновым заболеваниям, а с атипией – к предраковым. Заболевание характеризуется наличием слоя ороговения на поверхности эпителия и гранулоцитоза под его поверхностью. Очаги атипии в нижних слоях многоклеточного плоского эпителия располагаются рассеяно или очагами. Склонность к онкологическим трансформациям отмечается у 1/3 пациенток с лейкоплакией ШМ.
- Эритроплакия – отмечается атрофия верхнего и среднего слоя эпителия. В базальном и расположенном над ним парабазальном слое выявляется гиперплазия и атипия.
- Аденоматоз – гиперпластические процессы поражают железистый слой эндоцервикса и повышают риск развития аденокарциномы.
Очень часто гиперплазия сочетается с фоновыми патоморфными феноменами, локализуется в одной области и маскируется ими, что затрудняет диагностику.
Симптомы
Предрак шейки матки, как правило, протекает без выраженных симптомов, что препятствует раннему выявлению патологии. Симптомы проявляются при наличии сопутствующих гинекологических заболеваний. Пациентки жалуются на:
- дискомфорт, жжение в области наружных половых органов;
- выделения различного цвета и консистенции;
- боль надлонной области;
- кровянистые выделения вне цикла и после полового акта.
Более показательна картина при кольпоскопии, но и она не дает полного представления о патологических процессах с атипией. Ее необходимо дополнять другими методами исследования.
Диагностика
Методы диагностики предраковых заболеваний ШМ являются скрининговыми и выполняются в соответствии с определенным алгоритмом:
- первичные;
- углубленные и предварительное лечение:
- восстановительное или радикальное лечение;
- оценка эффективности терапии.
Ведущим методом исследования является кольпоскопия. С ее помощью можно оценить состояние эпителия и сосудистый рисунок при семикратном увеличении. Эффективность кольпоскопических исследований составляет 80%, но клетки шейки матки можно рассмотреть только при микрокольпогистероскопии, которая дает увеличение в 150 раз. Во время проведения этого метода можно обнаружить атипичные клетки, произвести прицельную биопсию.
Произвести прижизненное выявление предрака позволяют методы, разрешающая способность которых приближается к клеточному уровню – 10 мкм. Они дают возможность выявить неопластические процессы на ранней стадии болезни. Диагностировать фоновые и предраковые заболевания женских половых органов помогают цитологические методы исследования. Совместно с кольпоскопией их достоверность составляет 92-93%.
Полученный при биопсии маточной ткани материал подвергается гистологическому исследованию. Только этот метод дает возможность выявить маркеры, специфические для опухолей определенного гистогенеза. УЗИ шейки матки дает представление о ее форме, позволяет выявить некоторые фоновые заболевания – миомы, кисты, эндометриоз.
Оценка гормонального статуса, биохимические, бактериологические и бактериоскопические методы дают представление о причинах развития патологии и характере патологического процесса. Только комплексное исследование дает полную картину заболевания и позволяет разработать адекватное лечение.
Терапия
Стратегия терапии предраковых заболеваний разрабатывается строго индивидуально. Лечение осуществляется поэтапно:
- ликвидация воспаления;
- нормализация цикла;
- резекция измененной ткани;
- стимулирование процесса восстановления эпителия.
Лечение воспаления включает:
- антибиотикотерапию, используемые препараты зависят от состава и чувствительности инфекционного агента;
- иммунотерапию для активизации самовосстановления;
- восстановление естественной микрофлоры влагалища.
Если методами диагностики установлено, что изменения ШМ – это рак, то применяются методы, соответствующие онкологическим принципам лечения – удаление атипичных участков методом электроконизации с применением лазерного, радиоволнового, ультразвукового хирургического ножа.
После конизации маточной шейки область может быть обработана лазером. Несмотря на то, что такое сочетанное воздействие имеет большую эффективность, широкого применения в клинической практике оно не получило.
Индивидуально разработанное и вовремя проведенное лечение фоновых и предраковых состояний позволяет повысить его эффективность и исключить риск рецидива и, соответственно, частоту возникновения рака ШМ.
Загрузка...
